פיצוי במקרה נכות מתאונה
במרבית פוליסות ביטוח החיים הגדרת הכסוי הביטוחי נכות מתאונה הינה כדלקמן
אירוע חיצוני פתאומי אלים ובלתי צפוי שקרה במשך תקופת הביטוח שגרם במיישרין ובלא קשר לגורמים אחרים, לפגיעה פיזית בגוף המבוטח.
הדעת מעלה, כאשר אדם ביטח עצמו בביטוח של נכות מתאונה , בעת קרות התאונה תשלם לו חברת הביטוח את המגיע לו בהתאם לפוליסה.
לא כך חושבות חברת הביטוח!
עסקינן בשלוש בקשות רשות ערעור בפני בית המשפט העליון על החלטתו של בית המשפט המחוזי, אשר אישרה שלוש תובענות ייצוגיות כנגד הפניקס חברה לביטוח בע מ, מנורה חברה לביטוח בע מ ומגדל חברה לביטוח בע מ.הפלא ופלא, כאשר קורה מקרה הביטוח ובמקרה שלנו מדובר ב נכות מתאונה נכתב באחד מסעיפי הפוליסה: בכל מקרה של נכות חלקית עקב תאונה שלא נזכרה בפירוט שלעיל או במקרה של איבוד איברים – חלקי או מלא – שאינו כולל הפרדתם האנטומית מגוף המבוטח, ישולם שיעור מתאים של סכום הביטוח המלא, לפי שיעור הנכות שיקבע על-ידי רופא החברה, בתנאי שאותה נכות היא תמידית .
חברות הביטו בבואם לחשב את הפיצוי להם זכאים התובעים, פירשו את הוראות הפוליסה בצורה הנוחה להן וכמובן כנגד המבוטחים, הפיצוי חושב כך שדמי הביטוח יחושבו כאחוז מסויים מתוך השיעור הכספי שניתן ואחוזי הנכות הושוו לאחוזי הנכות המתקבלים מאובדן מלא של אותו איבר על פי תקנות הביטוח הלאומי.
ראוי להדגיש כי חברות הביטוח טוענות לרוב כי אחוזי נכות הנקבעים על ידי הביטוח הלאומי אינם מחייבים אותם. כמו כן ראוי לציין כי הביטוח הלאומי ידו אינה קלה על ההדק באשרו אחוזי נכות לנפגעים (חומר למחשבה…).
מבלי להיכנס לאופן החישוב, המשמעות היא כי מבוטחים רבים קיבלו הרבה פחות מסך הכספים שהגיעו להם בפועל.
המשיבים הגישו בקשה להכרת תביעתם כתביעה ייצוגית בפני בית המשפט המחוזי ובקשתם התקבלה.
בית המשפט המחוזי קיבל את תביעת השיבים וקבע כי אין בפוליסה זכר לתקנות הביטוח הלאומי, המשמעות הינה כי חבורת הביטוח עשו שימוש ופרשנות שלא בהתאם למה שכתוב בנספח הפוליסה וכך הסבו נזק רב למבוטחים אשר תבעו פיצוי בגין נכות מתאונה.
עוד קבע בית המשפט המחוזי כי העובדה שהמבקשות נמנעו מלציין בפוליסה את הנוסחה בה השתמשו כדי לחשב את תגמולי הביטוח, עולה לכאורה כדי הטעיה של המבוטחים, על-פי סעיף 55 לחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), התשמ א-1981.
בית המשפט המחוזי אישר את התביעה כייצוגית.
המערערים בערעור זה (חברות הביטוח) מבקשות רשות לערער על החלטת בית המשפט המחוזי.
חברות הביטוח טוענות בבקשתן לכך כיבית המשפט שגה בפרשנות הפוליסה, ובעניין עילת ההטעיה, אמנם התגמולים שנתנו לתובעים (משיבים) הפרו את החוזה אך לא גרמו להטעיה.
כמו כן, טענו חברות הביטוח כי אין לדון בשאלת דרך חישוב הפיצוי של נכות מתאונה בתובענה ייצוגית, מאחר ומדובר בנזק מעל 10,000 ₪ לכל מבוטח וזו עילה מספיקה לתביעה אישית של כל מבוטח ומבוטח.
דין והכרעה על ידי בית המשפט העליון
בית המשפט העליון מצא שיש לדון בתביעה כתביעה ייצוגית מאחר והתקיימו התנאים הבאים:
א. עילת התביעה נמנית על העילות המוזכרות בחוק כעילות שניתן להגיש בגינן תובענה ייצוגית (סעיף 3 לחוק תובענות ייצוגיות).
ב. התובענה מעוררת שאלות מהותיות של עובדה או משפט המשותפות לכלל חברי הקבוצה (סעיף 8(א)(1) לחוק תובענות ייצוגיות).
ג. יש אפשרות סבירה שהשאלות הנדונות יוכרעו בתובענה לטובת הקבוצה (שם).
ד. תובענה ייצוגית היא הדרך היעילה וההוגנת להכרעה במחלוקת בנסיבות הענין (סעיף 8(א)(2) לחוק תובענות ייצוגיות).
ה. קיים יסוד סביר להניח כי עניינם של כלל חברי הקבוצה ייוצג וינוהל בדרך הולמת ובתום לב (סעיף 8(א)(3)-8(א)(4) לחוק תובענות ייצוגיות).
תנאי נוסף לאישור התובענה כייצוגית, שנדרש קודם לחקיקת חוק תובענות ייצוגיות, הוא קיומה של עילת תביעה אישית לתובע המייצג.
בית המשפט קבע:
מחדלן של המבקשות לשנות את תנאי הפוליסה בהתאם אינו יכול להצדיק פרשנות בלתי סבירה לנוסח הפוליסה המצוי בפנינו .
בסופו של דבר, הערעור התקבל בחלקו למעט עילת ההטעייה.
החלטה זו של בית המשפט העליון פתחה את הדרך בפני מבוטחים רבים לקבל את המגיע להם בעת הפעלה של הכסוי הביטוחי נכות תאונתית . כמו כן. יש לציין כי ההתיישנות בביטוח הינה שלוש שנים ועתה יכולים כל אותם מבוטחים אשר קופחו על ידי חברות הביטוח לפנות ולבקש כי הפיצוי יבוצע בהתאם לכתוב בפוליסה ולא על דרך פרשנות עלומה כל שהיא שאינה רשומה או מצויינת בפוליסה.
